20895

Гистероскопию и/или гистерорезектоскопию производят при положении пациентки на операционном столе по типу промежностной литотомии. Операционный стол наклоняют таким образом, чтобы его головной конец находился на 15-20° ниже изолинии (позиция Trendelenburg). Подобное положение пациентки позволяет оттеснить петли кишечника в верхние отделы брюшной полости и тем самым избежать их повреждения при перфорации матки. Методом выбора анестезиологического пособия гистерорезектоскопии следует считать внутривенный наркоз. При наличии противопоказаний к последнему или высоком риске анестезиологических осложнений применяют спинальную или эпидуральную анестезию. После обработки наружных половых органов, влагалища и влагалищной части шейки матки дезинфицирующими растворами шейку матки, обнаженную в зеркалах, фиксируют пулевыми щипцами и производят зондирование полости матки. Расширение шеечного канала осуществляют в соответствии с наружным диаметром тубуса телескопа. Необходимо подчеркнуть, что для оптимальной визуализации эндометрия и стенок полости матки в тубусе телескопа должны быть предусмотрены два дополнительных изолированных канала для ирригации и аспирации жидкости, так как отсутствие аспирационного канала затрудняет отток жидкости, смешанной с кровью и слизью, а следовательно, визуализацию эндометрия. Мы расширяем шеечный канал до №9 расширителей Гегара, поскольку для диагностической гистероскопии применяем тубус с двумя изолированными дополнительными каналами, наружный диаметр которого составляет 6.5 мм (26163 VB/ VC «Storz»). Расширение шеечного канала в соответствии с наружным диаметром тубуса телескопа обеспечивает герметичность между тубусом телескопа и стенками цервикального канала, что позволяет решить одновременно несколько задач, а именно: 1) обеспечить регуляцию внутриматочного давления (т.е. степень расширения полости матки) путем изменения просвета аспирационного канала; 2) предотвратить излишний расход жидкости (через пространство между тубусом и шеечным каналом); 3) с высокой точностью оценить количество неучтенной жидкости непосредственно в ходе операции (жидкость, излившуюся через аспирационный канал, собирают в мерную емкость /коллектор/ и по разнице между исходным и конечным объемами раствора устанавливают потерю жидкости; например: по меткам емкости с исходным количеством жидкости израсходовано 2 л раствора, в коллекторе — 1.7 л, потеря жидкости составляет 0.3 л). Методика оценки потери жидкости в ходе гистероскопии Следует уточнить, что методика «двухканальной» гистероскопии появилась относительно недавно (с внедрением в практику двухканальных тубусов на рубеже 95-96 гг. XX столетия). Ранее мы использовали одноканальный тубус, конструкция которого отличалась отсутствием изолированного канала для аспирации. Поэтому с целью обеспечения адекватного оттока жидкости прибегали к более широкой дилатации шеечного канала (до №11 расширителей Гегара), увеличивая тем самым свободное пространство между цервикальным каналом и тубусом телескопа. Однако чрезмерное расширение шеечного канала не только обуславливало повышенный расход жидкости, но и создавало определенные трудности при обследовании полости матки сравнительно больших размеров (в частности, беременной или послеродовой матки), так как высокая скорость оттока жидкости препятствовала оптимальному расширению стенок полости матки. После дилатации шеечного канала в полость матки вводят гистероскоп. Введению гистероскопа предшествует подключение видеооборудования (продвижение гистероскопа осуществляют строго под контролем зрения во избежание перфорации матки) и ирригационной системы. Предварительное включение последней предупреждает проникновение в полость матки воздуха, скопившегося в тубусе телескопа и соединительных шлангах. Исследование начинают с обзора полости матки — последовательно оценивают состояние слизистой, устьев маточных труб, рельеф стенок полости матки. Осмотр латеральных стенок и трубных углов достигается вращением телескопа вокруг продольной оси. По мере необходимости изображение на экране монитора увеличивают (для более детального изучения «подозрительных» структур) или уменьшают (для обозрения всей полости матки). Увеличения или уменьшения изображения добиваются с помощью соответственно приближения или отдаления телескопа по отношению к исследуемому объекту, а также посредством изменения глубины фокусирования эндовидеокамеры. Гистероскопию завершают осмотром шеечного канала — медленное извлечение эндоскопа из полости матки дает возможность подробно изучить состояние слизистой канала. На основании данных гистероскопии формулируют хирургический диагноз, с учетом которого, а также сведений анамнеза и результатов клинического исследования, в последующем или во время операции определяют тактику лечения пациентки — кюретаж или вакуум-аспирация содержимого полости матки, прицельная биопсия слизистой, аблация эндометрия, миомэктомия и др. После выполнения соответствующих лечебных мероприятий производят контрольную гистероскопию, в ходе которой оценивают эффективность терапии. Начальные этапы гистероскопии и гистерорезектоскопии принципиально не отличаются, так как хирургическому вмешательству всегда предшествует диагностическое исследование. Вместе с тем, ряд аспектов требует уточнения и дополнения. Во-первых, диаметр тубуса резектоскопа превышает параметры «диагностического» тубуса: наружный диаметр тубуса резектоскопа — 8.0 мм, «диагностического» тубуса — 6.5 мм. Поэтому для введения резектоскопа необходимо дополнительное расширение шеечного канала — до №10.5 расширителей Гегара. Однако дополнительное расширение шеечного канала не только усложняет технику операции, но и создает определенные трудности для контрольной гистероскопии: увеличение свободного пространства между тубусом телескопа и шеечным каналом приводит к усилению оттока жидкости из полости матки и, таким образом, осложняет ее визуализацию. Более того, периодическое переключение ирригационной системы с диагностического прибора на хирургический связано с дополнительными затратами времени и инстиллируемой жидкости. Для решения данной проблемы диагностический осмотр эндометрия и стенок полости матки перед гистерорезектоскопией нами производится с помощью резектоскопа. В качестве «заглушки» канала электрода используем электрод с удаленной рабочей поверхностью (у «старого» электрода с вышедшим из строя каутеризирующим элементом предварительно удаляется дистальный отдел). Удаление рабочей поверхности электрода позволяет беспрепятственно изучить состояние слизистой и стенок полости матки, а также осуществить фото- и видеосъемку. После завершения диагностического исследования электрод с удаленным каутеризирующим элементом заменяют на неповрежденный и приступают к выполнению операции. Во-вторых, идеальной средой растяжения полости матки для диагностической гистероскопии является изотонический раствор хлорида натрия. Однако как солевой раствор хлорид натрия абсолютно неприемлем для электрохирургического вмешательства. Поэтому в тех наблюдениях, когда предполагается резектоскопия, диагностическую гистероскопию производят с помощью растворов-диэлектриков. В-третьих, в отличие от диагностической гистероскопии резектоскопия предусматривает больший расход жидкости, а также включение пациентки в замкнутую электрическую цепь, что в совокупности требует: а) строгого контроля над количеством инстиллируемой жидкости; б) кардиомониторного наблюдения за больной. Непосредственно методика гистерорезектоскопии определяется клинической ситуацией и объемом оперативного вмешательства (аблация эндометрия, полипэктомия, миомэктомия, рассечение спаек или внутриматочной перегородки), ее отдельные аспекты представлены в соответственных главах. Тем не менее, существуют общие принципы гистероскопической электрохирургии, среди которых необходимо вы делить следующие: 1) подача тока с электрогенератора осуществляется исключительно под контролем зрения; является недопустимым подведение электрического сигнала при нахождении электрода вне зоны видимости; 2) при работе с электродом типа «петля» или «игла» электрогенератор активируют до соприкосновения режущей поверхности электрода со слизистой во избежание проникающего ранения матки и маточных сосудов высокочастотным сигналом; 3) электрод активируют только при его перемещении по направлению к тубусу резектоскопа; исключается подача тока при перемещениях электрода от тубуса; 4) при дефиците ирригируемой жидкости свыше 2.0 л гистерорезектоскопию завершают независимо от хирургической ситуации. Электрод активируют только при его перемещении по направлению к тубусу резектоскопа Несомненно, в сравнении с радикальным хирургическим вмешательством гистерорезектоскопия является значительно менее травматичной операцией с достаточно коротким периодом послеоперационной реабилитации. Однако выполнение гистерорезектоскопии сопряжено с высоким риском развития интраоперационных осложнений. Детально осложнения гистерорезектоскопии изложены в главе «Осложнения гистероскопии и гистерорезектоскопии …». В данном контексте рассмотрены технические трудности гистерорезектоскопии и способы их преодоления. Наиболее часто технические проблемы во время гистерорезектоскопии вызваны неадекватным давлением потока ирригируемой жидкости: высокое давление обуславливает интравазацию и быстрый расход жидкости, низкое — является причиной недостаточного расширения полости матки и повышенной кровоточивости эндометрия. Вместе с тем, выбор оптимального давления ирригируемой жидкости представляет наиболее сложную задачу гистерорезектоскопии, решение которой зависит от многих факторов и, в первую очередь, от объема полости матки — чем больше объем полости матки, тем выше давление, необходимое для ее адекватного расширения. В собственных исследованиях мы подбираем давление инстиллируемой жидкости эмпирически, ориентируясь, главным образом, на длину полости матки (по меткам на внутриматочном зонде); при величине последней до 9 см используем следующие стартовые показатели: давление жидкости — 100-110 мм рт.ст., скорость потока — 200 мл/мин. В дальнейшем, в зависимости от степени растяжения полости матки, корректируем стартовые показатели. А.Н. Стрижаков, А.И. Давыдов

Опубликовал Константин Моканов

• Осложнения гистероскопии и гистерорезектоскопии: профилактика и лечение Безусловно, с внедрением в клиническую практику гисте-ро(резекто)скопии внесены существенные коррективы в традиционные каноны диагностики и лечения заболеваний матки. В современной гинекологии гистероскопия является ведущим инструментальным методом диагностики состояний эндометрия, а с появл… Гистерорезектоскопия
• Гиперпластические процессы и рак эндометрия. Диагностика Не вызывает сомнений, что решающим методом диагностики патологических состояний эндометрия является гистологическое изучение полного его соскоба, позволяющее определить характер морфоструктурных изменений. Однако применение современных высокоинформативных методов исследования в ряде наблюдений позво… Гистерорезектоскопия
• Инструменты и аппаратура для гистероскопии и гистерорезектоскопии Несомненно, совершенность конструкции хирургических инструментов и вспомогательного оборудования во многом предопределяет успех оперативного вмешательства. В эндоскопической хирургии в целом и в гистеро(резекто)скопии в частности не может быть второстепенных приборов, поскольку эндохирургия … Гистерорезектоскопия
• Техника гистероскопии и гистерорезектоскопии Гистероскопию и/или гистерорезектоскопию производят при положении пациентки на операционном столе по типу промежностной литотомии. Операционный стол наклоняют таким образом, чтобы его головной конец находился на 15-20° ниже изолинии (позиция Trendelenburg). Подобное положение пациентки позво… Гистерорезектоскопия
• Подготовка пациенток к гистероскопии и гистерорезектоскопии Предоперационная подготовка больных является неотъемлемым и важным этапом любого хирургического вмешательства. Вместе с тем, эндохирургия требует тщательного и всестороннего предоперационного обследования (иногда и лечения), что не только предопределяет успех эндоскопических операций, но и в… Гистерорезектоскопия
• Гистероскопия внутреннего эндометриоза тела матки Согласно общепризнанному определению, эндометриоз — патологический процесс, формирующийся на фоне нарушенных гормонального и иммунного гомеостазов и характеризующийся ростом и развитием ткани, идентичной по структуре и функции с эндометрием, за пределами границ нормальной локализации слизистой оболо… Гистерорезектоскопия
• Эндоскопическая анатомия слизистой тела матки Гистероскопическая картина неизмененного эндометрия зависит от фазы менструального цикла (в репродуктивном периоде) и длительности менопаузы (в постменопаузальном периоде). Как известно, управление нормальным менструальным циклом происходит на уровне специализированных нейронов голов… Гистерорезектоскопия

Гироскопия в медицине что это такое

Конечно же, сегодня многие женщины интересуются информацией о том, что представляет собой гистероскопия матки. Последствия, отзывы пациенток – обо все этом хочется знать тем, кого ожидает подобное вмешательство. Но для начала нужно разобраться с показаниями к проведению данной процедуры. Диагностический осмотр необходим:

• При подозрении на наличие миом матки или эндометриоза.
• Для того чтобы обнаружить остатки оболочек плода в матке, которые могут привести к развитию массы осложнений.
• Гистероскопия показана женщинам, которые страдают от длительных и обильных менструаций, а также нехарактерных межменструальных выделений и кровотечений в период менопаузы.
• Процедуру проводят для обнаружения тех или иных пороков развития матки.
• Показанием к проведению является бесплодие, а также спонтанное прерывание беременности.
• Кроме того, гистероскопия назначается женщинам, которые недавно перенесли серьезное гормональное лечение. В данном случае процедура носит контрольный характер.

И все же гистероскопия может использоваться не всегда. Противопоказан данный метод диагностики при:

• беременности (если нет патологий);
• обильные маточные кровотечения;
• рак цервикального канала;
• суженная шейка матки или шеечный канал;
• любые инфекции женской половой сферы (в острой стадии или недавно перенесенные);
• 3-4 степень чистоты влагалища;
• общие инфекционные заболевания с интоксикацией и высокой температурой;
• нарушенная свертываемость крови;
• почечная или сердечная недостаточность;
• перенесенный инфаркт;
• онкологические образования в стадии распада или разрастания.

Хотя этот метод исследования и является минимально травматичным, к нему все же надо тщательно подготовиться. Случается, что в процессе сдачи анализов выясняется, что в данный момент гистероскопия не может предлагаться женщине (например, у нее выявлена почечная или острая половая инфекция или др.)

Поэтому перед данным эндоскопическим методом женщине (не позже, чем за 2 недели до гистероскопии) необходимо произвести:

1. Анализ крови (общий, биохимический, на свертываемость, определение группы, резус-фактор).
2. Общий анализ мочи.
3. Исследование флоры из половых путей (мазок на инфекцию и онкоцитологию).
4. Исследование на опасные инфекции (ВИЧ, сифилис, гепатиты).
5. Кольпоскопия.
6. УЗИ органов малого таза.
7. Флюорография.
8. ЭКГ.
9. Осмотр терапевта.

На основании полученных ответов анализов терапевт делает вывод о безопасности гистерографии для пациентки и подтверждает согласие на данный вид исследования.

В процессе беседы с терапевтом пациентка должна обязательно указать о приеме любых препаратов.

Особенно важно сообщить врачу об использовании таких лекарств:

• нестероидные противовоспалительные средства;
• антикоагулянты;
• кроверазжижающие средства.

Указанные препараты могут быть причиной кровоточивости и осложнить проведение гистероскопии.

Перед исследованием необходимо назначение некоторых препаратов женщинам, у которых высок риск осложнений. При этом могут назначаться антибиотики, противогрибковые препараты, транквилизаторы. В группу риска входят женщины, чей организм ослаблен из-за диабета, ожирения, хронических инфекций.

Для прохождения гистероскопии пациентке надо подготовиться следующим образом:

1. Исключить использование спринцеваний и не пользоваться вагинальными свечами или тампонами.
2. Исключение половых контактов за 2 дня до исследования.
3. Прием пищи не позднее 19 вечера, а воды – не позже 24 часов.
4. Обязательная вечерняя клизма до чистой воды.
5. Опорожнение мочевого пузыря перед исследованием.
6. Принятие душа, обработка лобка и промежности (бритье).
7. Прием антибиотиков за 2 часа до исследования (для профилактики осложнений).
8. Прием легких успокоительных средств при нервном возбуждении или беспокойстве (валериана, пион, пустырник).
9. Взять с собой гигиенические средства (х/б носки и сорочка, прокладки, полотенце, одноразовая простынь).

Гистероскопия матки: отзывы пациенток

Сколько стоит гистероскопия? Стоимость процедуры зависит от типа клиники и региона, в котором проводится операция. Также на стоимость процедуры влияет ее сложность.

Цены на диагностическую и контрольную гистероскопию в среднем варьируются в пределах 4-9 тысяч рублей. Хирургическая гистероскопия обойдется пациентке дороже: цены на эндоскопическую хирургию достигают 13-20 тысяч рублей.

Гистероскопическое исследование – безопасная, малотравматичная и практически не имеющая побочных эффектов процедура, которая заметно расширяет арсенал диагностических методик в современной гинекологии.

Процедура не нарушает репродуктивную функцию женщины и не влияет на способность женщины к дальнейшему зачатию детей. Сегодня гистероскопия является одной из важнейших методик, стоящих на страже женского здоровья.

Скорость восстановления организма зависит от особенностей проведения оперативного вмешательства, характера примененной анестезии и общего здоровья женщины. При проведении несложных манипуляций пациентка готова к выписке уже на следующий день.

После проведения обследования может наблюдаться некоторый дискомфорт, который выражается в:

• необильных кровянистых выделениях;
• ноющей боли внизу живота.

Кровянистые выделения могут быть на протяжении месяца. Если они не носят патологический характер, то в терапии не нуждаются. Однако иногда гинеколог назначает антибакериальные либо противовоспалительные средства в виде профилактики — суппозитории, инъекции или таблетки.

В некоторых случаях показана и гормональная терапия, если эпителий не восстанавливается. Через 2 недели после проведения хирургии проводят осмотр пациентки. За этот период уже можно отследить качественные изменения на слизистой, при проведении биопсии к этому сроку готов отчет с лаборатории о состоянии тканей матки.

Чтобы уменьшить неприятные моменты, в послеоперационный период недопустимо поднимать тяжелые сумки, купаться в горячей ванной, посещать сауну или бассейн, переохлаждать организм и использовать гигиенические тампоны. Также нельзя проводить спринцевание, пока организм не оправится от стресса.

Можно ли возобновить половые контакты сразу после гистероскопии? Этот вопрос решается в кабинете гинеколога. Запрет на интимные контакты может касаться трех дней, а может продлиться до месяца.

Через какой срок после диагностики можно планировать зачатие? Обычно срок восстановления организма длится полгода, после этого гинеколог определит подходящее время для успешного оплодотворения. Однако известны случаи, когда зачатие наступало через 3 месяца после гистероскопии — все зависит от индивидуального строения организма и реакции на вмешательство.

На сегодняшний день в медицинской среде различают два типа гистероскопии: диагностическую и лечебную (гистерорезектоскопия).

Гистероскопия полости матки, проводимая с целью установления (подтверждения или опровержения) ранее поставленного диагноза, является диагностической. Основное отличие этого типа процедуры состоит в том, что к пациентке не применяются различные виды анестезии.

Дело в том, что диагностическая гистероскопия матки хоть и вызывает дискомфорт у женщины, но в то же время не выступает источником сильных болей.

Лечебная гистероскопия матки (удаление полипа, миомы, спаек и так далее) проводится в случае большой доли вероятности наличия у пациентки патологий, требующих оперативного вмешательства.

Данный тип процедуры осуществляется под общим наркозом и требует участия группы специалистов: анестезиолога, хирурга и т. п.

Именно в этом состоит основное сходство гистерорезектоскопии с малоинвазивным хирургическим вмешательством, известным как лапароскопия.

В зависимости от типа процедуры различается и стоимость. Гистероскопия матки, которая проводится в диагностических целях, несколько дешевле, чем гистерорезектоскопия.

Гистероскопия полости матки с целью подтверждения или опровержения ранее поставленного диагноза проводится в следующих случаях:

• при подозрении на эндометриоз и миому матки (подслизистую);
• при подозрении на имеющиеся в полости органа остатки оболочек плода;
• для выявления различных анатомических пороков матки, придатков и шеечного канала;
• для установления причин регулярно повторяющихся межменструальных кровотечений, обильных и длительных менструаций;
• при неоднократных выкидышах (привычных) и бесплодии;
• для установления эффективности длительного гормонального лечения.

Несмотря на высокую информативность гистероскопии матки её часто назначают только в том случае, если диагноз спорный, а материалы, полученные в ходе других диагностических процедур, не помогли прояснить картину болезни.

Для того чтобы диагностический или лечебный процесс с использованием гистероскопа прошёл с наименьшими негативными последствиями, к нему необходимо правильно подготовиться. Первое, что необходимо сделать любой пациентке, – посетить лечащего врача, который направит её на обследование, которое заключается в сдаче анализов. Как правило, в список обязательных исследований входят:

• общие анализы крови и мочи;
• гинекологические мазки на флору и гонорею;
• биохимические анализы крови и мочи;
• электрокардиограмма;
• кровь на резус-фактор и группу;
• цитологический мазок с шейки матки;
• снимки УЗИ органов малого таза;
• заключение терапевта;
• флюорография.

Сдать все анализы и пройти дополнительные исследования необходимо за 10-14 дней до предполагаемой даты проведения операции. Если же с момента получения результатов прошло больше времени, их необходимо сдавать повторно.

Стоит помнить о том женщинам, которым предстоит гистероскопия матки, что это потребует от них определённого настроя. Ведь не каждая пациентка готова переносить дискомфорт во время медицинских процедур. Особенно это относится к тем, кто направлен на диагностическую гистероскопию, в ходе которой не применяется общий наркоз.

За сутки до проведения процедуры женщинам рекомендуется ограничить потребление жидкости. Последнюю порцию воды разрешается выпить минимум за двенадцать часов до начала операции. В течение последних 50-60 минут перед процедурой гистероскопии матки проводится так называемая премедикация, суть которой состоит во введении пациентке успокоительного средства.

Если предстоит гистерорезектоскопия, женщине потребуется установить катетер, через который ей будет подаваться специальный анестезирующий препарат. В общей сложности подготовка к гистероскопии матки занимает не более тридцати минут. В течение этого времени женщине также измеряют артериальное давление и температуру тела.

Стоимость процедур диагностического или терапевтического характера с применением гистероскопа меняется в зависимости от местонахождения лечебного учреждения и от того, какие именно манипуляции будут проводиться. Гистероскопия матки, цена которой несколько ниже гистерорезектоскопии, считается более доступной.

Её стоимость составляет порядка 14-18 тысяч рублей. На порядок дороже стоит, например, удаление полипа матки (гистероскопия). Цена этой процедуры начинается от 22 тысяч рублей. Данные суммы складываются, прежде всего, из того, какие лекарственные препараты используются в ходе оперативного вмешательства.

Также в стоимость процедуры входит оплата рабочего времени врача и другого медицинского персонала, участвующего в проведении гистероскопии.

Немаловажную роль в ценообразовании данного вида медицинских услуг играют и условия проведения операции.

Более низкая стоимость наблюдается у так называемых офисных гистероскопических процедур, так как для их осуществления не требуется специально оборудованного кабинета.

Гистероскопия: показания, ход проведения операции, восстановление — МЕДСИ

Гистероскопия — метод обследования матки при помощи гистероскопа (тип эндоскопического оборудования), который позволяет провести диагностику и лечебные манипуляции (по показаниям).

Данная манипуляция бывает нескольких видов:

• Диагностическая (для обнаружения патологии)
• Лечебная (для устранения нарушения)
• Контрольная (для проверки результата)

Гистероскоп бывает двух типов: жесткий и гибкий. Он оснащен источником света, оптикой, гистеропомпой и видеосистемой, состоящей из видеокамеры, видеомонитора и кабеля. Все это позволяет провести точную диагностику и, при необходимости, оперативное вмешательство.

Гистероскопия: показания

Данная процедура позволяет не только обследовать внутреннюю область матки, но и провести малоинвазивное хирургическое вмешательство. Поэтому врач назначает гистероскопию в таких случаях, как:

• Наличие аномалий или пороков развития матки и фаллопиевых труб (перегородки, сращения и др.)
• Предполагается развитие злокачественных или доброкачественных новообразований (опухолей)
• Появление изменений в состоянии или структуре эндометрия (полипы, гиперплазия, эндометриоз)
• У пациентки имеются миоматозные подслизистые узлы
• Вероятно появление прободения матки
• Нарушения месячного цикла, развитие постменопаузальных кровотечений
• Диагностировано бесплодие
• Для контроля за состоянием, а также устранения различных нарушений, появившихся после:
• Выполнения медицинского аборта
• Прекращения неразвивающейся беременности, невынашивания беременности
• Проведения кесарева сечения
• Появления послеродового воспаления
• Неудачных попыток ЭКО (экстракорпорального оплодотворения)
• Выполнения гормональной терапии или оперативного вмешательства
• Установки внутриматочной спирали

Гистероскопия позволяет провести хирургические манипуляции точно и с минимальным нарушением внутренних стенок матки, что обеспечивает быстрое заживление. Особенно данная особенность процедуры важна для женщин, которые планируют забеременеть.

Подготовка к процедуре

Перед назначением гистероскопии необходимо пройти несколько типов обследований:

• Анализы крови:
• Общий
• Исследования на заболевания:
• Сифилис
• Гепатит
• ВИЧ
• Биохимический
• Исследование свертываемости
• Определение группы крови, резус-фактора (если они не были выяснены ранее)
• Общий анализ мочи
• Электрокардиограмма (ЭКГ)
• Кольпоскопия
• Мазок на флору половых путей
• Снимок легких
• УЗИ органов малого таза
• Исследование на онкоцитологию

Также следует пройти осмотр у терапевта. Может потребоваться дополнительное обследование иных органов, если существует подозрение на их патологию, чтобы избежать риска в процессе операции.

Необходимо предупредить врача о приеме лекарственных препаратов. Перед проведением гистероскопии нужно прекратить использование медикаментов, разжижающих кровь.

Как и любая другая оперативная процедура, гистероскопия имеет противопоказания:

• Чрезмерное кровоотделение
• Рак шейки матки
• Наличие внематочной беременности
• Патологии сердечно-сосудистой системы, почек или печени
• Стеноз шейки
• Воспаление половых органов
• Острые формы инфекционных заболеваний

Этапы проведения процедуры

При проведении гистероскопии характерен такой ход операции, как:

• Обработка тканей шейки матки интимной зоны антисептическими средствами
• Фиксация шейки органа зеркалами
• Для измерения размера матки вводится зонд
• Проводятся расширяющие процедуры при помощи жидкости или газа
• После этих манипуляций в полость данного органа вводится гистероскоп, который передвигают по часовой стрелке
• Проводится осмотр тканей, их структуры и формы
• При необходимости выполняются лечебные или малоинвазивные хирургические манипуляции

В зависимости от типа вмешательства, которое необходимо провести, гистероскоп может быть оснащен:

• Щипцами для проведения биопсии (взятие образца тканей для дальнейшего исследования)
• Ножницами
• Электродами (обеспечивающими коагуляцию тканей)
• Лазером (для удаления новообразований и патологий или рассечения перегородки и т. п.)

Процедура позволяет малотравматично устранить такие новообразования матки, как:

• Полипы
• Перегородки
• Остатки плода или его оболочек
• Сращение
• Миома
• Чрезмерное разрастание эндометрия

Посредством этой процедуры из матки удаляются инородные тела, включая средства контрацепции. Также данная манипуляция позволяет провести стерилизацию.

Гистероскопия нерожавшим женщинам в ряде случаев помогает в борьбе с бесплодием.

При некоторых патологиях врач может назначить повторную процедуру.

Послеоперационный период, восстановление

Параметры реабилитации зависят от типа гистероскопии, который был использован. При диагностической процедуре в восстановлении нет необходимости, поэтому уже на следующий день пациентка может заниматься привычными делами.

При проведении вмешательства хирургического типа необходимо пройти терапию антибиотиками и противогрибковыми средствами.

В послеоперационный период необходимо придерживаться следующих правил:

• Воздерживаться от сексуальных контактов (до нескольких недель — это зависит от сложности операции)
• Не пользоваться тампонами
• Воздерживаться от походов в баню, бассейн или сауну
• Не делать спринцевания

В первое время после проведения гистероскопии физические нагрузки должны быть минимальными.

В период восстановления в 1% случаев могут возникнуть такие осложнения, как:

• Травма прилежащих органов
• Попадание инфекции
• Сильное кровотечение (обычно кровяные выделения незначительны и исчезают в первые дни после проведенного вмешательства)

При появлении любых осложнений или дискомфорта необходимо обратиться к лечащему врачу.

Преимущества проведения процедуры в МЕДСИ

• В МЕДСИ используется новейшее оборудование, оснащенное биполярными электродами, что позволяет добиться чрезвычайно низкой травматичности
• Госпитализация в современный комфортный стационар и проведение процедуры возможны в день обращения
• Прием ведут опытные специалисты высокой квалификации, обладающие дипломами и сертификатами в сфере гинекологии и постоянно повышающие свой профессиональный уровень

Записаться на консультацию в удобное для вас время возможно по телефону 8 (495) 7-800-500.

Методика проведения гистероскопии

Газовая гистероскопия

Расширяющая среда

При газовой гистероскопии для расширения полости матки используют углекислый газ. Впервые об использовании СО2 при гистероскопии сообщил Rubin в 1925 г. Для подачи газа в полость матки используют гистерофлятор. При проведении диагностической гистероскопии достаточное давление в полости матки составляет 40-50 мм рт.ст., а скорость потока газа — более 50-60 мл/мин.

При этом наиболее важный показатель — скорость подачи газа. При подаче газа со скоростью 50-60 мл/мин неопасно даже его попадание в вену, так как углекислый газ легко растворяется в крови.

При скорости подачи СО2 более 400 мл/мин возникает ацидоз, поэтому проявляется токсический эффект СО2 в виде нарушения сердечной деятельности, а при скорости подачи газа 1000 мл/мин наступает смерть (Lindemann и соавт., 1976; Galliant, 1983). При давлении более 100 мм рт.ст. и скорости подачи СО2 более 100 мл /мин описаны случаи газовой эмболии.

Поэтому для подачи газа в полость матки недопустимо использование лапароскопического инсуффлятора или каких-либо других приборов, не предназначенных для гистероскопии. Это может привести к неконтролируемой подаче газа с высокой скоростью и вызвать вышеописанные осложнения.

Диагностическая гистероскопия обычно продолжается в течение нескольких минут, и небольшое количество газа, попадающего в брюшную полость, обычно быстро абсорбируется, не вызывая каких-либо осложнений.

Иногда при хорошей проходимости маточных труб газ попадает в брюшную полость, при этом возможны небольшие боли в правом плече, самостоятельно купирующиеся через некоторое время. Газовая гистероскопия проста в выполнении и даёт очень хороший обзор полости матки, особенно у пациенток в постменопаузе и в пролиферативной фазе менструального цикла.

При наличии крови в полости матки СО2 вызывает образование пузырьков, ограничивающих обзор. В такой ситуации необходим переход на жидкостную гистероскопию.

СО2 не поддерживает горение, поэтому его можно безопасно использовать в электрохирургии, как это делали на этапе внедрения гистероскопической стерилизации путём коагуляции устьев маточных труб.

Но для длительных операций углекислый газ неприемлем, так как не обеспечивает адекватные условия из-за значительной утечки через маточные трубы, канал шейки матки и операционный канал.

Кроме того, газовую гистероскопию нежелательно проводить при деформации шейки матки, когда невозможно создать достаточную герметичность и достичь полноценного расширения полости матки, а при попытке использования адаптерных шеечных колпачков существует риск травмы шейки матки. При прорастании миометрия раковой опухолью герметичное закрытие шейки матки адаптером может способствовать разрыву тела матки даже при незначительном давлении газа.

В связи с возможным риском газовой эмболии СО2 не используют при выскабливании полости матки. К недостаткам газовой гистероскопии также можно отнести сложности с приобретением СО2.

Применение углекислого газа целесообразно при проведении диагностической гистероскопии и отсутствии кровянистых выделений.

Таким образом, газовая гистероскопия имеет следующие недостатки:

1. Невозможность проведения оперативных вмешательств в полости матки.
2. Невозможность проведения гистероскопии при маточном кровотечении.
3. Риск газовой эмболии.
4. Дороговизна.

Техника

При проведении газовой гистероскопии лучше не расширять канал шейки матки, но при необходимости в цервикальный канал вводят расширители Гегара до № 6-7.

В зависимости от величины шейки матки подбирают колпачок-адаптер соответствующего размера. В канал адаптера вводят расширитель Гегара до № 6-7, с помощью которого (после снятия пулевых щипцов с шейки матки) колпачок надевают на шейку матки и фиксируют на ней путём создания в колпачке отрицательного давления при помощи специального шприца или вакуумного отсоса.

После извлечения расширителя из канюли адаптера в полость матки вводят корпус гистероскопа без оптической трубки. Через канал корпуса в полость матки вводят 40-50 мл изотонического раствора хлорида натрия (для промывания полости матки от крови), затем с помощью отсоса раствор удаляют.

К оптической трубке гистероскопа подключают световод, оптику фиксируют к корпусу гистероскопа. К одному из вентилей в корпусе присоединяют трубку для поступления СО2 из гистерофлятора со скоростью 50-60 мл/мин, при этом давление в полости матки не должно превышать 40-50 мм рт.ст.

Жидкостная гистероскопия

Расширяющая среда

Большинство хирургов предпочитают жидкостную гистероскопию. При достаточно чёткой видимости жидкостная гистероскопия позволяет легко контролировать течение гистероскопических операций.

Жидкость подают в полость матки под определённым давлением. Очень низкое давление будет ухудшать обзор, не позволяя адекватно расширять полость матки и тампонировать повреждённые сосуды.

Слишком высокое давление обеспечит прекрасную видимость, но при этом жидкость будет под давлением поступать в циркуляторную систему с риском значительной жидкостной перегрузки и метаболических нарушений.

Следовательно, желательно контролировать давление в полости матки на уровне 40-100 мм рт.ст. Измерение внутриматочного давления желательно, но не обязательно.

Жидкость, оттекающую через кран оттока или расширенный цервикальный канал, необходимо собирать и постоянно измерять её объём. Потери жидкости не должны превышать 1500 мл.

При диагностической гистероскопии эти потери обычно не превышают 100-150 мл, при малых операциях — 500 мл.

При перфорации матки сразу же резко возрастает потеря жидкости, она прекращает оттекать через кран или шейку матки, оставаясь в брюшной полости.

Различают высоко- и низкомолекулярные жидкости для расширения полости матки.

Высокомолекулярные жидкие среды: 32% декстран (гискон) и 70% декстроза. Они поддерживают необходимое растяжение полости матки, не смешиваются с кровью и обеспечивают хороший обзор. Введения шприцем в полость матки даже 10-20 мл такого раствора достаточно для обеспечения чёткого обзора. Но высокомолекулярные растворы достаточно дороги и очень вязки, что создаёт трудности при работе.

Необходимы тщательная очистка и промывка инструментов во избежание закупорки кранов для подачи и оттока жидкости при высыхании этих растворов. Наиболее значительный недостаток этих сред — возможность анафилактической реакции и коагулопатии.

Если гистероскопия затягивается, декстран может попасть в брюшную полость и, абсорбировавшись в сосудистое русло вследствие своих гиперосмолярных свойств, вызвать его перегрузку, что может привести к отёку лёгких или ДВС-синдрому. Cleary и соавт.

(1985) в своих исследованиях показали, что на каждые 100 мл высокомолекулярного декстрана, попавшего в сосудистое русло, объём циркулирующей крови увеличивается на 800 мл. Кроме того, абсорбция этих растворов из брюшной полости происходит медленно и достигает пика лишь к 3-4-м суткам.

Ввиду всех этих недостатков высокомолекулярные жидкие среды в настоящее время используют крайне редко, а в некоторых странах (например, в Великобритании) их запрещено использовать при гистероскопии.

Низкомолекулярные растворы: дистиллированная вода, физиологический раствор, растворы Рингера и Гартмана, 1,5% раствор глицина, 3 и 5% раствор сорбитола, 5% раствор глюкозы, маннитол. Это основные расширяющие среды, применяемые в современной гистероскопии.

1. Дистиллированная вода может быть использована при диагностической и оперативной гистероскопии, непродолжительных манипуляциях и операциях. Важно знать, что при абсорбции более 500 мл дистиллированной воды в сосудистое русло возрастает риск внутрисосудистого гемолиза, гемоглобинурии и, следовательно, почечной недостаточности.
2. Физиологический раствор, растворы Рингера и Гартмана — доступные и дешёвые среды. Эти жидкости изотоничны плазме крови и легко выводятся из сосудистой системы, не создавая серьёзных проблем. Изотонические растворы успешно используют при проведении гистероскопии на фоне маточного кровотечения, так как они легко растворяются в крови, вымывают из полости матки кровь и фрагменты отсечённых тканей, обеспечивают достаточно хорошую видимость. Эти растворы неприемлемы в электрохирургии из-за их электропроводности, рекомендованы только для диагностической гистероскопии, операций с механическим рассечением тканей и лазерной хирургии.
3. Для электрохирургических операций применяют неэлектролитные растворы глицин, сорбитол и маннитол. Допустимо использование 5% раствора глюкозы, реополиглюкина и полиглюкина. Они достаточно дёшевы и доступны, но при их использовании необходим тщательный контроль за объёмом вводимой и выводимой жидкости. Разница не должна превышать 1500-2000 мл во избежание значительного увеличения объёма циркулирующей крови, приводящего к электролитным нарушениям, отёку лёгких и головного мозга.
   • Глицин — 1,5% раствор аминокислоты глицина, впервые его использование описано в 1948 г. (Nesbit и Glickman). При абсорбции глицин метаболизируется и выводится из организма почками и печенью. Поэтому глицин назначают с осторожностью при нарушении функции печени и почек. Случаи гипонатриемии разведения были описаны как при трансуретральной резекции предстательной железы, так и при внутриматочной резектоскопии.
   • 5% сорбитол, 5% глюкоза — изотонические растворы, легко смешиваются с кровью, обеспечивают достаточно хорошую видимость, быстро выводятся из организма. При попадании большого количества этих растворов в сосудистое русло возможны гипонатриемия и послеоперационная гипергликемия.
   • Маннитол — гипертонический раствор, оказывающий сильное диуретическое действие, преимущественно выводит натрий и очень мало — калий. Вследствие этого маннитол может стать причиной значительных электролитных нарушений и отёка лёгких.

Итак, жидкие среды, применяемые для расширения полости матки, имеют следующие недостатки:

• Уменьшение поля зрения на 30°.
• Увеличение риска инфекционных осложнений.
• Риск анафилактического шока, отёка лёгких, коагулопатии при использовании высокомолекулярных растворов.
• Возможность перегрузки сосудистого русла со всеми вытекающими последствиями.

• Техника
• При проведении жидкостной гистероскопии с использованием различных механических приспособлений для подачи жидкости желательно максимально расширить цервикальный канал для лучшего оттока жидкости (расширители Гегара до № 11-12).
• При использовании системы с постоянной подачей и оттоком жидкости и операционного гистероскопа (Continuous flow) целесообразно расширение цервикального канала до № 9-9,5.

Телескоп помещают в корпус гистероскопа и фиксируют запирающим замком. К гистероскопу присоединяют гибкий световод с источником света, проводник, соединяющий прибор со средой для расширения полости матки, и видеокамеру. Перед введением гистероскопа в полость матки проверяют подачу жидкости, предназначенной для расширения полости матки, включают источник света и фокусируют камеру.

Гистероскоп вводят в цервикальный канал и под контролем зрения постепенно продвигают внутрь. Выжидают время, необходимое для достаточного расширения полости матки. Ориентирами, позволяющими убедиться, что гистероскоп находится в полости, служат устья маточных труб. Если осмотру мешают пузырьки газа или кровь, надо немного подождать, пока оттекающая жидкость не вынесет их наружу.

Сначала лучше вводить гистероскоп с полуоткрытым краном для притока жидкости и полностью открытым краном для оттока. При необходимости эти краны можно частично закрывать или полностью открывать для регулирования степени растяжения полости матки и улучшения видимости.

Поочерёдно тщательно осматривают все стенки полости матки, область устьев маточных труб, а на выходе — цервикальный канал. При осмотре необходимо обращать внимание на цвет и толщину эндометрия, его соответствие дню менструально-овариального цикла, форму и величину полости матки, наличие патологических образований и включений, рельеф стенок, состояние устьев маточных труб.

При обнаружении очаговой патологии эндометрия проводят прицельную биопсию с помощью биопсийных щипцов, проведённых через операционный канал гистероскопа. При отсутствии очаговой патологии телескоп удаляют из матки и производят раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки. Кюретаж может быть механическим и вакуумным.

Основными причинами плохой видимости могут быть пузырьки газа, кровь и недостаточное освещение. При использовании жидкостной гистероскопии необходимо тщательно следить за системой подачи жидкости во избежание поступления воздуха под давлением, а также поддерживать оптимальную скорость подачи жидкости для отмывания полости матки от крови.

Микрогистероскопия

В настоящее время известны два вида микрогистероскопа Hamou — I и II. Их характеристики были представлены выше.

Микрогистероскоп I — оригинальный инструмент многоцелевого назначения. С его помощью можно обследовать слизистую оболочку матки как макро-, так и микроскопически. Макроскопически слизистую оболочку осматривают, используя панорамный обзор, микроскопическое исследование клеток проводят, используя контактный метод после прижизненной окраски клеток.

Сначала проводят обычный панорамный осмотр, при этом особое внимание уделяют по возможности атравматичному прохождению через цервикальный канал под постоянным контролем зрения.

Постепенно продвигая гистероскоп, осматривают слизистую оболочку цервикального канала, затем панорамно осматривают всю полость матки, вращая эндоскоп. При подозрении на атипические изменения в эндометрии меняют прямой окуляр на боковой и проводят панорамный осмотр слизистой оболочки полости матки с 20-кратным увеличением.

При таком увеличении можно оценить плотность железистых структур эндометрия, а также наличие или отсутствие дистрофических и других изменений, характер расположения сосудов. При этом же увеличении проводят детальный осмотр слизистой оболочки цервикального канала, особенно его дистального отдела (цервикоскопия).

Затем проводят микрокольпогистероскопию.

Первый этап обследования шейки матки при помощи микрогистероскопа (20-кратное увеличение) — кольпоскопия. Затем шейку матки обрабатывают раствором метиленового синего.

Увеличение меняют на 60-кратное и проводят микроскопическое исследование прямым окуляром путём касания его дистального конца тканей шейки матки. Винтом фокусируют изображение.

Такое увеличение позволяет исследовать клеточные структуры, выявить атипические участки. Особое внимание при этом обращают на зону трансформации.

Второй этап микрокольпоскопии — осмотр шейки матки с увеличением изображения в 150 раз, обследование на клеточном уровне. Осмотр проводят через боковой окуляр, дистальный конец прижат к эпителию. При таком увеличении осматривают только патологические участки (например, зоны пролиферации).

Методика микрокольпогистероскопии достаточно сложна, требует большого опыта не столько в гистероскопии, сколько в цитологии и гистологии. Сложность оценки изображения заключается ещё и в том, что осмотр клеток проводят после прижизненной окраски. По перечисленным причинам микрогистероскоп I и микрокольпогистероскопия не нашли широкого применения.

Микрогистероскоп II широко используют в оперативной гистероскопии. Эта модель позволяет проводить панорамный осмотр полости матки без увеличения, макрогистероскопию с 20-кратным увеличением и микрогистероскопию при увеличении в 80 раз.

Методика применения такая же, как описана выше. С использованием микрогистероскопа II проводят оперативные гистероскопические вмешательства с применением полужёстких и жёстких хирургических эндоскопических инструментов.

Кроме того, с этим же телескопом используют резектоскоп.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]